臨床上引起咳嗽的原因繁多且涉及面廣。對(duì)于胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽患兒，易被臨床醫(yī)生誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”。此類(lèi)患兒大量使用抗菌藥物治療無(wú)效或因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查，這樣不僅增加了患兒的痛苦，影響其身心健康、學(xué)習(xí)生活，也加重了患兒家庭和社會(huì)的額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　病例簡(jiǎn)介

　　病例1

　　主訴及病史 患兒男性，6歲，因持續(xù)咳嗽2個(gè)月余就診?？人远酁槌科鸹蛉胨瘯r(shí)多見(jiàn)，陣發(fā)性，少痰，無(wú)熱。

　　門(mén)診多次予靜脈和口服抗生素治療及止咳化痰用藥，療效不佳?；純河讜r(shí)有明顯濕疹史，3歲前有多次咳喘癥狀。近1個(gè)月來(lái)晨起打噴嚏癥狀明顯，平時(shí)喜挖鼻。

　　查體 鼻腔黏膜蒼白，咽不紅，扁桃體Ⅱ度腫大，咽后壁見(jiàn)鵝卵石樣變化，無(wú)明顯滲出物，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。

　　輔助檢查 胸片未見(jiàn)明顯異常，血常規(guī)正常，呼出氣一氧化氮(FeNO)48 ppb，過(guò)敏原特異性抗體IgE檢測(cè)示屋塵螨( )，狗毛( )，花粉( )，肺通氣功能檢查正常。

　　診治經(jīng)過(guò) 考慮為過(guò)敏性鼻炎，上氣道咳嗽綜合征。予布地奈德噴鼻，聯(lián)合口服西替利嗪及孟魯司特鈉2周。復(fù)診，訴咳嗽打噴嚏癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜寢時(shí)偶有陣咳，囑繼續(xù)用藥。2周后再次復(fù)診，咳嗽基本消失。

　　病例2

　　主訴及病史 患兒男性，9歲，因“反復(fù)咳嗽2個(gè)月余”就診。咳嗽表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳，伴打噴嚏，夜間明顯，運(yùn)動(dòng)及遇冷空氣后加重。

　　2個(gè)月前家長(zhǎng)自認(rèn)患兒為上呼吸道感染，曾予抗上呼吸道感染藥和止咳藥，效果不佳。1個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“支氣管炎”，經(jīng)反復(fù)抗感染治療近1個(gè)月，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，病程中曾口服支氣管舒張劑，咳嗽癥狀有所緩解，停藥后仍然咳嗽。病程中無(wú)喘息、發(fā)熱、盜汗、頭痛等癥狀。否認(rèn)家族哮喘病史，有濕疹史，無(wú)異物吸入史。

　　查體 生長(zhǎng)發(fā)育正常，面部少許濕疹，心肺無(wú)陽(yáng)性體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。

　　輔助檢查 心電圖及胸部X線片均未見(jiàn)異常。肺通氣功能檢查未見(jiàn)異常。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。皮膚變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)示，屋塵螨( )，粉塵螨( )。

　　診治經(jīng)過(guò) 考慮為咳嗽變異性哮喘。給予糖皮質(zhì)激素氣霧吸入及口服支氣管舒張劑治療后癥狀明顯緩解，繼續(xù)給予小劑量糖皮質(zhì)激素吸入治療8周，咳嗽癥狀未再反復(fù)。

　　特異性咳嗽(specific cough)

　　此類(lèi)咳嗽指咳嗽伴有可提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴呼氣性呼吸困難、聽(tīng)診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音者，提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎住⑾?、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等;伴呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥;伴生長(zhǎng)發(fā)育障礙、杵狀指(趾)者提示嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等;伴膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等;伴咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。

　　非特異性咳嗽(non-specific cough)

　　此類(lèi)咳嗽指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)、胸部X線未見(jiàn)明顯異常的慢性咳嗽。目前的慢性咳嗽主要就是指這一類(lèi)咳嗽，又稱(chēng)“狹義的慢性咳嗽”。

　　呼吸道感染與感染后咳嗽

　　病原微生物引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見(jiàn)的原因，多見(jiàn)于<5歲的學(xué)齡前兒童。急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)4周可考慮感染后咳嗽。其機(jī)制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生和(或)持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。

　　感染后咳嗽的臨床特征和診斷依據(jù)為：① 近期有明確的呼吸道感染史;② 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰;③ 胸X線片檢查無(wú)異常;④ 肺通氣功能正常;⑤ 咳嗽通常有自限性;⑥ 除外引起慢性咳嗽的其他原因。若咳嗽持續(xù)超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷。

　　遷延性細(xì)菌性支氣管炎(PBB)

　　該病是傳導(dǎo)性氣道遷延性或持續(xù)性細(xì)菌感染，主要臨床特點(diǎn)是持續(xù)“濕性”咳嗽。診斷依據(jù)是慢性濕咳持續(xù)超過(guò)4周，抗生素治療有效，且排除其他呼吸道疾病。當(dāng)懷疑患者為此病時(shí)，可行支氣管鏡檢獲取病原學(xué)依據(jù)，常見(jiàn)病原為未定型流感嗜血桿菌、肺炎球菌和黏膜炎莫拉菌。

　　咳嗽變異性哮喘(CVA)

　　CVA是引起我國(guó)兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因之一。

　　CVA的臨床特征和診斷依據(jù)為：① 持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效;② 支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解;③ 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性;④ 有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史，其中過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷;⑤ 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

　　上氣道咳嗽綜合征(UACS)

　　各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，同時(shí)既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征也可引起咳嗽。目前已認(rèn)識(shí)到除鼻部疾病外，上呼吸道其他部位的病變也可引起兒童持續(xù)咳嗽，故用UACS這一診斷名取代。

　　UACS的臨床特點(diǎn)和診斷依據(jù)為：① 慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等;② 檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開(kāi)口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見(jiàn)咽后壁黏液樣物附著;③ 針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效;④ 鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見(jiàn)相應(yīng)改變。

　　胃食管反流性咳嗽(GERC)

　　胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%～65%，1～4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病。

　　GERC的臨床特征和診斷依據(jù)包括：① 陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)于夜間;② 癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難，部分患兒伴腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等;③ 嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形;④ 可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。

　　嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)

　　EB被認(rèn)為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確。

　　EB的臨床特征和診斷依據(jù)為：① 慢性刺激性咳嗽;② 胸X線片正常;③ 肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性;④ 痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3%;⑤ 口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。

　　先天性呼吸道疾病

　　該病主要見(jiàn)于嬰幼兒，尤其是1歲以?xún)?nèi)的患兒。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。此類(lèi)疾病常被誤診為哮喘。

　　心因性咳嗽

　　此癥在兒童期并不十分罕見(jiàn)，但僅在排除抽動(dòng)性疾病，且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能得出診斷。同時(shí)，咳嗽特征對(duì)心因性咳嗽?xún)H有提示作用。

　　心因性咳嗽的臨床特征和診斷依據(jù)為：① 年長(zhǎng)兒多見(jiàn);② 日間咳嗽為主，專(zhuān)注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失;③ 常伴有焦慮癥狀;④ 不伴器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

　　其他病因

　　異物吸入 咳嗽是氣道異物吸入后最常見(jiàn)的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1~3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。此類(lèi)咳嗽通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位，即進(jìn)入“沉默區(qū)”，可無(wú)咳嗽。

　　藥物誘發(fā)性咳嗽 有些腎性高血壓的兒童在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)后會(huì)誘發(fā)咳嗽。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3~7天即可使咳嗽明顯減輕乃至消失。

　　此外，β腎上腺素受體阻斷劑也可引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。

耳源性咳嗽 2%~4%人群有迷走神經(jīng)耳支。當(dāng)這部分人群中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。此類(lèi)咳嗽是兒童慢性咳嗽的少見(jiàn)原因之一。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)生