2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。
隨著疾病認識的深入和診療經驗的積累，我們對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》進行了修訂。
一、病原學特點
新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60-140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上。體外分離培養(yǎng)時，2019-nCoV 96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發(fā)現，而在Vero E6和Huh-7細胞系中分離培養(yǎng)需約6天。
對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。
二、流行病學特點
（一）傳染源。
目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。
（二）傳播途徑。
經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。
（三）易感人群。
人群普遍易感。
三、臨床特點
（一）臨床表現。
基于目前的流行病學調查，潛伏期1-14天，多為3-7天。
以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。
輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現。
從目前收治的病例情況看，多數患者預后良好，少數患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。兒童病例癥狀相對較輕。
（二）實驗室檢查。
發(fā)病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。
在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。
（三）胸部影像學。
早期呈現多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。
四、診斷標準
（一）疑似病例。
結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析：
1.流行病學史
（1）發(fā)病前14天內有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；
（2）發(fā)病前14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；
（3）聚集性發(fā)病；
（4）與新型冠狀病毒感染者有接觸史。新型冠狀病毒感染者是指病原核酸檢測陽性者。
2.臨床表現
（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；
（2）具有上述肺炎影像學特征；
（3）發(fā)病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。
有流行病學史中的任何一條，符合臨床表現中任意2條。
（二）確診病例。
疑似病例，具備以下病原學證據之一者：
1.呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；
2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
五、臨床分型
（一）輕型。
臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。
（二）普通型。
具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。
（三）重型。
符合下列任何一條：
1.呼吸窘迫，RR≥30次/分；
2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；
3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
（四）危重型。
符合以下情況之一者：
1.出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；
2.出現休克；
3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。
六、鑒別診斷
主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。
七、病例的發(fā)現與報告
各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員發(fā)現符合病例定義的疑似病例后，應立即進行隔離治療，院內專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例，在2小時內進行網絡直報，并采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，在確保轉運安全前提下盡快將疑似患者轉運至定點醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。
疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），方可排除。
八、治療
（一） 根據病情確定治療場所。
1.疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療，疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。
2.危重型病例應盡早收入ICU治療。
（二）一般治療。
1.臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質平衡，維持內環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。
2.根據病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能，動脈血氣分析，有條件者，可行細胞因子檢測，復查胸部影像學。
3.及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。
4.抗病毒治療：目前沒有確認有效的抗病毒治療方法。可試用α-干擾素霧化吸入（成人每次500萬U或相當劑量，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）、洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次，或可加用利巴韋林靜脈注射（成人每次500mg，每日2次）。要注意洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，同時要注意和其它藥物的相互作用。
5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。
（三）重型、危重型病例的治療。
1.治療原則：在對癥治療的基礎上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎疾病，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。
2.呼吸支持：
(1)氧療：重型患者應接受鼻導管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解
(2)高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣：當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣。然而，此類患者使用無創(chuàng)通氣治療的失敗率很高，應進行密切監(jiān)測。若短時間（1-2小時）內病情無改善甚至惡化，應及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。
(3)有創(chuàng)機械通氣：采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量（4-8ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺壓<30cmH2O）進行機械通氣，以減少呼吸機相關肺損傷。接受有創(chuàng)機械通氣患者應使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。當患者使用鎮(zhèn)靜藥物后仍存在人機不同步，從而無法控制潮氣量，或出現頑固性低氧血癥或高碳酸血癥時，應及時使用肌松藥物。當病情穩(wěn)定后，應盡快減量并停用肌松藥物。
(4)挽救治療：對于嚴重ARDS患者，建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下，每天應進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。
3.循環(huán)支持：充分液體復蘇的基礎上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學監(jiān)測。
4.其他治療措施
可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3～5日）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1～2mg/kg/日，應當注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染；有條件情況下，對有高炎癥反應的危重患者，可以考慮使用體外血液凈化技術；有條件時可采用恢復期血漿治療。
患者常存在焦慮恐懼情緒，應加強心理疏導。
（四）中醫(yī)治療。
本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，參照下列方案進行辨證論治。
1.醫(yī)學觀察期
臨床表現1：乏力伴胃腸不適
推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）
臨床表現2：乏力伴發(fā)熱
推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）、防風通圣丸（顆粒）
2.臨床治療期
（1）初期：寒濕郁肺
臨床表現：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質淡或淡紅，苔白膩，脈濡。
推薦處方：蒼術15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳郎10g
（2）中期：疫毒閉肺
臨床表現：身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘。舌質紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數。
推薦處方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蔞30g、生大黃6g（后下）、生炙麻黃各6g、葶藶子10g、桃仁10g、草果6g、檳郎10g、蒼術10g
推薦中成藥：喜炎平注射劑，血必凈注射劑
（3）重癥期：內閉外脫
臨床表現：呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。
推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸
推薦中成藥：血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液
（4）恢復期：肺脾氣虛
臨床表現：氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。
推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下）
九、解除隔離和出院標準
體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。
十、轉運原則
按照我委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案》（試行）執(zhí)行。
十一、醫(yī)院感染控制
（一）嚴格執(zhí)行標準預防。
醫(yī)務人員按照標準預防原則，根據醫(yī)療操作可能傳播的風險，做好個人防護、手衛(wèi)生、病區(qū)管理、環(huán)境通風、物體表面的清潔消毒和醫(yī)療廢棄物管理等醫(yī)院感染控制工作，最大可能避免醫(yī)院感染發(fā)生。
（二）醫(yī)務人員個人防護。
1.所有醫(yī)務人員從事診療活動期間均應佩戴醫(yī)用口罩。
2.預檢分診處：穿工作服、工作帽，戴醫(yī)用外科口罩。
3.發(fā)熱門診、呼吸科門診、急診、感染性疾病科和隔離病房：日常診療活動和查房時，穿工作服、一次性隔離衣，戴工作帽、醫(yī)用防護口罩；采集呼吸道樣本時，加戴護目鏡或防護面屏；接觸血液、體液、分泌物或排泄物時，加戴乳膠手套；氣管插管、支氣管鏡檢查、氣道護理和吸痰等可能發(fā)生氣溶膠或噴濺操作時，戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面屏、乳膠手套、穿醫(yī)用防護服（可加一次性防滲透隔離衣），必要時佩戴呼吸頭罩。
4.醫(yī)務人員應當嚴格按照穿脫流程穿脫個人防護裝備，禁止穿著個人防護裝備離開污染區(qū)，以避免各個分區(qū)的交叉污染。
5．醫(yī)療機構應合理安排醫(yī)務人員的工作時間，加強癥狀監(jiān)測，出現發(fā)熱、咳嗽等癥狀者應及時排查。
（三）其他注意事項。
1.隔離病區(qū)的醫(yī)務人員和患者通道應分開，醫(yī)務人員通道應設置緩沖區(qū)。
2.戴手套不能替代手衛(wèi)生。
3.患者及陪診人員應佩戴口罩。